Dr. Sukkar, réanimateur de chirurgie cardiaque au CHR de Metz-Thionville: "...la cause réelle de l'augmentation de la mortalité est plus probablement la restructuration de la prise en charge post opératoire..."
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Dr. Sukkar, réanimateur, chirurgie cardiaque CHR Metz-Thionville
Je soussigné, Docteur SUKKAR Fawaz, pneumologue de formation, réanimateur médical, praticien hospitalier en réanimation de chirurgie cardiaque au CHR de Metz-Thionville, certifie avoir travaillé avec le Dr. PM ROUX depuis 13 ans.
Il est nécessaire de séparer nettement deux périodes dans cette collaboration:
- La première période: jusqu'en mai 2009
Elle se termine le 1er mai 2009. Jusque là, la prise en charge post-opératoire des opérés se faisait dans une unité de soins post-opératoires de chirurgie cardiaque et non dans une réanimation. La prise en charge des patients suivait les règles de l'art, et les protocoles établis, régulièrement mis à jour ; le fonctionnement de l'unité obéissait au règlement des unités de soins intensifs, reposant dans la journée, le plus souvent sur deux ou trois médecins expérimentés, et motivés.
Les relations professionnelles entre les chirurgiens et les réanimateurs étaient empreintes de confiance et d'estime, particulièrement avec le Dr. ROUX (excepté avec l'équipe arrivée en 2006 qui a tentée de déstabiliser le Dr. ROUX, et l'ensemble du service). Les chirurgiens passaient tous les matins voir les opérés de la veille, et discuter les cas les plus graves; Ils repassaient le plus souvent, le soir, en sortant du bloc opératoire. Le Dr. ROUX passait également tous les samedis matins, même quand il n'était pas d'astreinte, ce qui permettait de prendre plus de temps pour discuter des patients, d'un changement de protocole à envisager, ou d'éventuels problèmes organisationnels du service. Jamais il ne refusait de discuter d'un patient.
Les patients opérés au CHR sont caractérisés par une forte proportion de patients graves, soit sur le plan cardiaque, soit du fait des comorbidités, soit des deux. En effet, progressivement, le service, et particulièrement le Dr. ROUX, s'est forgé une réputation sur ces pathologies lourdes, et les patients nous étaient adressés pour cette raison. Il est à noter qu'en raison d'une population minière importante, les pathologies pulmonaires sont particulièrement fréquentes et graves, et l'atteinte artérielle sévère et souvent multiple.
Les futurs opérés venaient avec un bilan cardiaque réalisé dans le service de cardiologie de l'institution, et avec une indication opératoire établie en fonction de ce bilan. Les chirurgiens planifiaient un bilan pré opératoire protocolisé (Epreuves Fonctionnelles Respiratoires systématiques), et réalisé en hôpital de jour. En cas de malades particulièrement graves, les patients étaient hospitalisés plusieurs jours afin de compléter le bilan d'opérabilité, cardiaque ou pulmonaire, et pour que les différents spécialistes amenés à prendre en charge le patient, puissent le voir en consultation tranquillement. Pour les problèmes pulmonaires graves, très souvent le Dr. ROUX me demandait de voir la situation, compte-tenu de ma double compétence, en pneumologie et en réanimation, et le patient était en général, hospitalisé pour préparation respiratoire intensive.
Les dossiers de patients étaient tous discutés au staff du jeudi, qui réunissait toutes les disciplines, avec leur bilan pré opératoire. Non rarement, les opérations étaient repoussées pour infection urinaire, manque de préparation respiratoire ou complément d'examen. Parfois, certains malades étaient récusés, mais le plus souvent les patients trop sévères étaient annulés avant le staff. Tous les patients graves, dont le pronostic à court terme était catastrophique en dehors de la chirurgie, et qui souhaitaient ardemment être opérés, étaient parfaitement informés de leur état, et du caractère "tentative de sauvetage" du geste opératoire. Ces patients étaient discutés avec les cardiologues, qui présentaient leurs dossiers, au cours d'un staff spécial, le premier jeudi du mois.
La grande majorité des patients sortaient dans leur chambre rapidement; seulement 10 à 15% des opérés restaient plus longtemps dans notre unité,souvent en rapport avec leur état pré opératoire.
Le taux de mortalité du service se situait entre 5 et 7.5% (sauf en 2005, 9%). Il avait été calculé par le Pr. JL MICHAUD, à 6,7% en moyenne sur les 5 dernières années, et ce malgré les patients très graves et parfois des gestes lourds nécessités par leur état.
Les conclusions de l'audit ALTAO et de l'enquête IGAS, qui avaient conforté notre travail commun, conseillaient cependant de rapprocher la prise en charge post opératoire de chirurgie cardiaque du service de réanimation polyvalente pour renforcer l'équipe, mais sous condition d'une formation spécifique en chirurgie cardiaque ! Le Dr. ROUX s'était toujours opposé à ce rapprochement, parfaitement conscient des différences d'état d'esprit et de connaissances, de ces deux spécialités.
- Deuxième période: à partir de mai 2009
Elle débute le 1er mai 2009, avec la prise en main effective des soins post-opératoires de chirurgie cardiaque par le chef de pôle, le Dr. JF POUSSEL, même si la décision de mettre notre unité dans le pôle d'anesthésie-réanimation avait été prise par la Direction Générale, plusieurs mois auparavant, et ce contre l'avis du Dr. ROUX. Durant la période intermédiaire, le fonctionnement était resté identique.
Cette nouvelle période a été caractérisée avant tout par l'arrivée de réanimateurs polyvalents n'ayant aucune expérience en chirurgie cardiaque, mais également par un fonctionnement calqué sur celui de la réanimation polyvalente. En effet un réanimateur de jour (permanence de la semaine), était responsable pour une semaine entière, ce qui avait pour conséquence de laisser la réanimation de chirurgie cardiaque trois semaines sur cinq sous l'autorité de médecins non expérimentés dans cette discipline, et de démotiver les autres.
J'ai alors envisagé mon départ du service en raison de mon désaccord sur ces nouvelles modalités de fonctionnement de la réanimation de chirurgie cardiaque. Mais, après discussion avec le Dr. ROUX qui souhaitait intensément poursuivre notre collaboration, une réunion a été organisée par Mme la Directrice Générale, en présence des deux chefs de pôle concernés, les Dr. Khalifé et Poussel, avec le Dr. Roux. J'ai alors expliqué mon désaccord sur cette nouvelle organisation, et notamment sur l'introduction brutale dans l'équipe, de personnes non expérimentées en chirurgie cardiaque. Madame la Directrice Générale m'a demandé de rester dans mon poste et de trouver un accord de fonctionnement avec la Dr. Poussel. Ce que j'ai accepté.
Rapidement des problèmes sont survenus dans la prise en charge des patients. A chaque fois, le Dr. ROUX interpellait le responsable de la réanimation, mais malgré ses demandes réitérées, le système n'a pas été vraiment modifié. Les chirurgiens programmaient les patients les plus difficiles en fonction des anesthésistes et des réanimateurs présents le premier jour post opératoire. Certains patients trop sévères ont été repoussés voire annulés.
Plusieurs fois, le Dr. ROUX est venu me voir afin de s'assurer du réanimateur de garde pour programmer des patients particulièrement graves, mais tout ceci était difficle à gérer. Il a prévenu les cardiologues, notamment le chef de pôle, le DR. KHALIFE, ainsi que la Direction Générale, des difficultés en réanimation et de l'augmentation de la mortalité, comme c'était prévisible.
Pour toutes ces raisons, il apparaît complètement injuste et illogique que le Dr. ROUX soit suspendu et accusé de mauvaises pratiques chirurgicales alors que celles-ci ont peu changé entre 2008 et 2009, et qu'elles avaient été validées par deux enquêtes successives.
La cassure de la courbe de mortalité en 2009 devrait suffire à faire comprendre à ceux qui n'y ont pas assisté de l'intérieur, que la cause réelle de l'augmentation de mortalité est plus probablement la restructuration de la prise en charge post opératoire des opérés, que les techniques opératoires qui n'avaient pas été modifiées. Elle a, en effet , été réalisée dans des mauvaises conditions, et ce par la responsabilité des personnes qui l'ont imposée et de ceux qui l'ont réalisée, malgré toutes les mises en garde jamais prises en compte.
Alors pour qu'elle raison le Dr. Roux a-t-il été rendu coupable de tout, sans qu'aucun des responsables n'ait été inquiété ? Alors qu'il a été le seul à prévenir tous les décideurs de ce qui allait survenir et à s'opposer à cette restructuration telle qu'elle a été faite ? Alors que l'acte chirurgical n'est qu'un des éléments de la chaine de soins en chirurgie cardiaque ? Pourquoi les experts n'ont-ils absolument pas analysé les conditions de prise en charge des patients décédés dans la période post opératoire ? Pourquoi avoir rattaché tous les problèmes uniquement à la longueur de certaines interventions ? Ce qui était également le cas dans la période précédente avec des résultats deux fois meilleurs ?
Ce témoignage est fait pour défendre l'énorme travail de qualité de toute une équipe sous l'autorité du Dr. ROUX, et rendre compte des conditions qui ont aboutit à la dégradation des résultats depuis le changement de fonctionnement de l'unité de réanimation de chirurgie cardiaque.
Fait à MEZ le 15 janvier 2011,
Dr. SUKKAR Fawaz
