Suite :
- Au communiqué de presse –CP- de l’ARS Lorraine publié par l’AFP le 11 octobre 2010, repris et diffusé nationalement par les médias (presse écrite, web et télévisuelle)
- Au rapport d’expert à charge commandé par l’ARS Lorraine aux Pr Guerrier et Pr Pavie utilisé par l’accusation lors du Conseil de Discipline du 29 avril 2011
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Rappel important : l’argumentation décrite ci-après est tirée du mémoire de défense présenté au Conseil de Discipline du CNG par Le Docteur Pierre Michel Roux en réponse aux accusations du mémoire à charge des deux experts commandités par l’ARS Lorraine suite à ses accusations.
Toute l'argumention du Dr Roux repose sur des faits prouvés et des méthodes scientifiques reconnues faisant référence par toute la communauté scientifique (méthodologie statistique). Ces preuves peuvent être consultées sur demande.
Ces faits et cette argumentation ont été reconnus par le Conseil de Discipline du CNG qui s’est prononcé en la faveur du Dr Pierre Michel Roux par 7 voix contre 3.
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• 11 octobre 2010 : suspension de l’activité du service de chirurgie cardiaque du CHR Metz-Thionville, à l’hôpital Bon-Secours de Metz, par l’Agence régionale de santé. Selon l’ARS Lorraine, il est constaté une surmortalité dans ce service dirigé par le D r Pierre-Michel Roux. Le Dr Roux n’a jamais auparavant rencontré l’ARS, ni été mis au courant des accusations le l’ARS contre lui. Il apprendra la mesure par la presse. Une enquête médicale est lancée.• 17 octobre 2010 : manifestation du personnel du service de chirurgie cardiaque du CHR Metz-Thionville, réunis au sein de l’association Metz à du Cœur.
• 29 octobre 2010 : le D r Roux est suspendu à titre conservatoire, pour six mois, à la demande de la direction du CHR. Le Dr Roux est averti de cette mesure par la presse avant de recevoir toute notification officielle de l’administration. C’est en arrivant le matin à son bureau qu’il constate que des scellés ont été posés.
• Novembre 2010 : l’association Metz à du Cœur réunit plus de 300 anciens patients opérés du Dr Roux et plus de 800 sympathisants adhérents à l’association.
• 10 novembre 2010 : la direction de l’ARS reçoit à Nancy une délégation des personnels des services concernés par la fermeture et les syndicats du CHR Metz-Thionville. Jean-Yves Grall dévoile son plan d’une chirurgie cardiaque à Metz sous l’égide du CHU Nancy et du P r Jean-Pierre Villemot, patron de la chirurgie cardiovasculaire et de transplantation du CHU de Nancy sans que cette décision ai fait l’objet de la moindre concertation avec les personnels concernés et les élus locaux.
• 19 novembre 2010 : le CHR Metz-Thionville reçoit un courrier du directeur de l’ARS confirmant la mission du P r Villemot et annonçant la réouverture du service en janvier 2011, dans le cadre d’un pôle lorrain de chirurgie cardiaque et vasculaire, constitué au sein d’une communauté hospitalière de territoire (CHT) du Sillon lorrain.
• 10 janvier 2011 : Le président de l’association Metz a du Cœur, Hubert de Chevigny, écrit à Jean-Yves Grall, Directeur de l’ARS Lorraine, pour obtenir réponse à la question que tous se posent à l’association : « Il va falloir que l’ARS nous explique maintenant comment on a pu envoyer des patients durant 23 ans vers un chirurgien incompétent ».
• 18 janvier 2011 : la commission médicale d’établissement du CHR Metz-Thionville soutient le D r Roux et se prononce contre l’engagement de la procédure disciplinaire.
• 27 janvier 2011 : après celui du CHU Nancy, le conseil de surveillance du CHR Metz-Thionville se prononce pour la constitution de la CHT. Le vote ne fait pas l’unanimité, certains estimant que celle-ci est créée trop vite, sans projet médical ni concertation.
• 14 février 2011 : réouverture du service de chirurgie cardiaque de l’hôpital Bon-Secours, sous la direction du P r Villemot.
• 1er mars 2011 : conférence de presse du président de l’association Metz a du Cœur pour contester les assertions et accusations de l’ARS Lorraine : une enquête menée auprès de 34 cardiologues mosellans démontre la reconnaissance et la compétence reconnue localement par ces praticiens qui envoient leurs malades se faire opéré par le Dr Roux depuis de longues années.
• 19 avril 2011 : Réunion publique de soutien au Dr Roux au Palais des congrès de Metz rassemblant plus de 500 personnes. Nombreux témoignages de soutien de la communauté médicale. L’association compte maintenant 340 adhérents, la plupart anciens opérés du cœur par le Dr Roux et 1 526 sympathisants.
• 29 avril 2011 : le D r Roux passe devant le Conseil de Discipline de Centre National de Gestion des praticiens hospitaliers qui a 7 voix contre 3 se prononcera pour un arrêt de la mesure de suspension et la mutation du Dr Roux.
• 3 mai 2011 : Passant outre l’avis consultatif du Conseil de Discipline, la directrice du CNG, Madame Toupillier, décide d’une révocation du Dr Roux de la fonction publique hospitalière. Le Dr Roux peut continuer son activité dans le secteur privé. La décision de révocation n’est pas motivée.
• 11 mai 2011 : nomination de Jean-Yves Grall à la Direction Générale de la Santé auprès du ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand.
Sommaire
MEMOIRE DE DEFENSE II - ASPECT MEDICAL ( Dr. PM ROUX )
A/ DEMENTI SUR LE « DYSFONCTIONNEMENTS GRAVES » DE MES HONORAIRES
Les accusations sur les dysfonctionnements « graves » concernant mon activité libérale dont toute la presse s’est fait l’écho, ont été les plus faciles à démolir, car la Directrice Générale elle-même, a rendu un rapport édifiant, dont voici le passage principal sur ce sujet :
« Les rapports de la commission d'activité libérale ont confirmé la conformité à la réglementation par le Dr Roux des règles majeures concernant l'activité libérale, conformément aux recommandations de l'IGAS ; les règles concernant l'information préalable et éclairée du patient, la prise en charge continue dans le cadre de l'activité libérale ont été respectées. Il est d'ailleurs à noter qu'aucune plainte de patient concernant l'activité libérale du Dr Roux n'a été faite à l'établissement depuis 2007… »
Dans le même document, il est noté précédemment que « les paiements sont soit conformes aux devis, soit réajustés en fonction des prises en charge des mutuelles : à la baisse pour 67 patients, et à la hausse pour 21 patients. Au total, sur une période de 20 mois, « la facturation a été inférieure de 107 369, 34€ par rapport aux devis... »
On est loin de l’entreprise de surfacturation dont j’ai été accusé dans un article de Libération, des honoraires exorbitants, de l’extorsion de fonds sur lit d’hôpital !
Je rappelle que le rapport de l’IGAS (novembre 2007) notait déjà que:
« Le Dr. ROUX qui pratique son activité libérale en secteur 2 avec droit à dépassement permanent, ne s’est pas signalé par une recherche de gains exagérés compte tenu de sa spécialité .» Mais également :
« Les comparaisons nationales avec des chirurgiens de même spécialité permettent de considérer que les tarifs de secteur privé pratiqués par ce praticien respectent le principe déontologique d’une fixation avec tact et mesure ».
Les accusations violentes portées immédiatement par l’ARS sur mon activité libérale se sont mystérieusement envolées par la suite, sans que personne s’en émeuve ... Elles ne figuraient pas dans le rapport du rapporteur du Conseil de Discipline, comme si mes honoraires n’avaient jamais fait l’objet des griefs de l’ARS et du CNG ! Il fallait vraiment qu’il n’y ait aucune raison de m’attaquer, pour qu’ils se soient empressés de faire oublier ces propos totalement diffamatoires.
Comment peut-on oser porter des accusations aussi graves, et salir quelqu’un sans aucune preuve ?
Leur attitude envers mon activité libérale est le symbole de toute cette affaire, montée par l’ARS de Lorraine : aucune accusation sérieuse, précipitation dans les sanctions, médiatisation excessive et dramatique, par la voix officielle du directeur de l’ARS censée servir de justification à un dossier qui n’en a aucune.
Les vrais motifs des accusations contre moi ne sont pas étalés dans les médias : décision de déstabiliser le CHR de Metz au profit du CHU de Nancy par le moyen d’une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT, création de la loi Bachelot). Cette CHT est élaborée sur les cendres du service de chirurgie cardiaque du CHR de Metz, annexé par le service de Nancy, sous forme d’un pôle Met-Nancy.
Faire disparaître le chef du service de chirurgie cardiaque de Metz a permis à l’ARS de gagner plus d’un an sur le délai administratif de création de la CHT, et surtout de précipiter le vote de cette communauté hospitalière par le conseil de surveillance du CHR. Le prétexte invoqué était la réouverture du service de chirurgie cardiaque, ce qui permettait de mettre la pression sur les membres du conseil de surveillance, pour un vote de principe, sans programme médical établi (équivalent d’un mariage sans contrat). C’est la raison pour laquelle la CHT n’est toujours pas officialisée par l’ARS, de peur d’un recours au tribunal administratif en raison du manque de programme médical (cf. loi HSPT).
B/ CRITIQUES DU RAPPORT DES EXPERTS DE CHIRURGIE CARDIAQUE
Je conteste totalement :
· la présentation des chiffres faite dans les deux rapports, car l’amalgame de ces chiffres les rend FAUX;
· ainsi que les rapports eux-mêmes qui portent des accusations aléatoires, sans aucune preuve scientifique, donc mensongère, et cette, pour les raisons décrites ci-après :
o Un chirurgien a témoigné au conseil de discipline que la fermeture d’un centre en Hollande avait pris 6 mois et plusieurs enquêtes ! On n’a manifestement pas la même rigueur au ministère français de la santé.
- Aucune analyse ni complète ni contradictoire des dossiers.
- Rapport établi uniquement à charge contre le chirurgien à partir d’accusations systématiques,
· Bâties sur des affirmations non étayées,
· Sans aucun lien de causalité
· Démenties par les résultats des examens figurant dans les dossiers des patients mais qui n’ont pas été consultés. Ceci a été ouvertement démontré au conseil de discipline.
- La responsabilité de la filière de soins dans ses différentes étapes, n’y est pas envisagée (cardiologues, anesthésistes, réanimateurs), même en cas d’évolution en deux temps, voire tardive.
En conséquence :
Conclusions du rapport erronées
Accusations injustifiées
L’acte chirurgical n’est qu’un des éléments de la prise en charge d’un opéré du cœur dans une filière de soins, et n’est pas responsable, à lui seul, de l’ensemble des problèmes. Son étude isolée ne peut être considérée comme une analyse sérieuse d’un dossier, et ne saurait être validée comme telle dans une expertise médico-légale.
2) Aucune considération sur la concomitance entre la cassure de la courbe de mortalité et le début de la prise en mains effective de la réanimation de chirurgie cardiaque par les réanimateurs polyvalents en mai 2009.
A peu prés identique depuis 10 ans, à 6.7% en moyenne, la mortalité a augmenté brutalement à 13.57% pour les huit autres mois de l’année 2009 !
Cette restructuration de la prise en charge post-opératoire a été imposée par la Direction Générale, contre mon avis, exprimé depuis plusieurs années dans différents courriers, notamment celui adressé, déjà en 2001, au Président du conseil d’administration de l’époque.
Or :
· Le pourcentage de patients du groupe III de l’Euro score (malades graves) opérés à Metz, malgré toutes les réserves que l’on doit émettre sur ce score, est approximativement le même sur les cinq dernières années (52%).
Ceci permet de réfuter l’argument selon lequel, on aurait cherché à augmenter le nombre des patients, en acceptant d’opérer des malades plus graves pour être certains de dépasser le seuil des 400 interventions par an.
· Les pratiques chirurgicales n’ont quasiment pas changé entre 2008 et 2009. Elles avaient déjà été jugées conformes et mêmes excellentes, avec des résultats satisfaisants, par les deux enquêtes d’ALTAO et de l’IGAS en 2007.
· Seule l’organisation de la réanimation a changé.
Cherchez l’erreur, que les experts n’ont pas trouvée !
3/ Les taux de mortalité ne sont pas considérés comme des indicateurs de qualité.
Parce qu’il est impossible de comparer deux populations de patients, selon l’avis des experts de Santé Publique.
Les différences profondes entre les individus expliquent la raison pour laquelle les médecins n’ont pas une obligation de résultat mais de moyens.
Pour l’analyse de la qualité des soins, les experts de Santé Publique préfèrent associer trois indicateurs différents :
· des indicateurs de procédures,
· des indicateurs de moyens,
· et des indicateurs de résultats.
En effet, en raison de la différence des populations traitées, deux hôpitaux ayant une qualité de soins identiques peuvent avoir, malgré tout, des taux de mortalité différents.
Aucune activité médicale ni chirurgicale n’a jamais été stoppée pour un taux de mortalité trop élevé !
C’est une première !
Pourquoi, l’ARS n’a-t-elle pas reproché l‘élévation des taux de mortalité à toute la filière de soins ? Parce que s’attaquer au service de chirurgie cardiaque lui permettait de cibler son Chef, en écartant la responsabilité les Directeurs médicaux de Pôles.
4/ Rapport Bénéfices/risques :
Considérer le taux de mortalité d’un traitement appliqué à un malade, ce n’est pas considérer le rapport bénéfices/risques, mais seulement le risque du traitement.
Pour considérer le rapport bénéfices/risques d’un traitement proposé à un patient, il faut comparer le taux de mortalité dû au traitement envisagé, au taux de mortalité en l’absence de ce traitement.
Cette démarche n’a pas été faite par les experts, dont l’analyse a uniquement considéré le taux de mortalité.
La recherche du taux de mortalité le plus bas comporte le risque d’une vraie déviance de l’éthique médicale. La technique la plus facile pour obtenir le taux de mortalité minimal consiste à sélectionner les patients à opérer, en récusant les cas les plus graves.
Le principe est identique pour les résultats des lycées ou des grandes écoles, dont l’excellence est en rapport direct avec la sélection des candidats à l’entrée !
Dans les années 90, la presse new-yorkaise a publié la liste des chirurgiens cardiaques, avec leur taux de mortalité. La première année, les résultats étaient très différents selon les chirurgiens. L’année suivante, tous les taux étaient presque semblables, pour une seule raison : la sélection des patients. Les états voisins, et notamment la Cleveland Clinic, ont constaté un afflux important de patients gravement atteints!
L’amélioration des taux de mortalité dans ces conditions est-elle vraiment un progrès qui fait rêver ? En dehors de ceux qui vivent des statistiques, et qui veulent croire (et nous faire croire ?) que chaque individu est médicalement identique ? Dans ces conditions, qui, aujourd’hui va prendre en charge les malades graves ?
Cette attitude est incompatible avec notre devoir de médecin, et notre serment d’Hippocrate.
Quelle loi interdit de traiter des malades graves qui le demandent, après avoir reçu une information honnête sur les bénéfices/risques ? Aucune.
Si nos gouvernants souhaitent nous diriger vers un système de santé britannique, avec sélection des patients sur des critères économiques, ils ont le devoir de demander auparavant l’avis des français, puis de légiférer en conséquence. Par exemple : ne plus prendre en charge les patients de plus de 70 ans nécessitant une dialyse rénale chronique ; ou ne plus opérer les fumeurs...
Mais personne ne doit imposer aux médecins de faire cette sélection, par des pressions indirectes mais efficaces, venant de l’administration hospitalière. C’est pourtant la voie qui a été choisie, avec un renforcement considérable du pouvoir politique et administratif, au détriment des considérations médicales. (Loi HSPT dite loi Bachelot). On est bien loin du rapport bénéfices/risques du patient.
· La comptabilité des gestes opératoires est une démarche administrative ou chaque geste est considéré comme identique. Ceci est différent de l’analyse des dossiers de patients où chaque malade est différent avec des risques différents.
· Le risque opératoire ne dépend pas seulement de la lourdeur du geste chirurgical, mais surtout de l’état cardiaque et de l’état général du patient. C’est pourquoi l’affirmation prétendant que « un remplacement de valve est un geste banal que l’on effectue tous les jours » n’a pas de sens.
· Le meilleur moyen d’améliorer ses statistiques, c’est de récuser les patients graves, même si le traitement médical est dépassé.
· Les chiffres du PMSI (chiffres officiels du système informatisé de l’hôpital) sont des chiffres réels, si la base est intégralement renseignée. Ils donnent une vision comptable de la situation, sans analyse. Par exemple, à Metz, tous les patients décédés en réanimation de chirurgie cardiaque ne sont pas des malades opérés.
· La base EPICARD (base de données gérée par la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire) est une base déclarative, non obligatoire, et surtout non vérifiée ! Actuellement, elle ne permet pas de faire une analyse fine des patients valvulaires, ni des patients graves. Ces différents éléments enlèvent toute valeur aux données de cette base, même si sa gestion par la SFCTCV semble lui donner l’aspect rigoureux et infaillible d’une référence.
· L’analyse statistique d’une population de 400 opérés par an est difficile. En effet, les malades des artères coronaires représentent environ 55% de la totalité, les valvulaires environ 35%, les valvulaires et coronariens associés 11%, et le reste des patients présentent des maladies particulièrement variées.
La division du groupe initial en sous groupes « plus homogènes » va aboutir à des petits échantillons pour lesquels l’outil statistique perd de sa puissance !
Nous avons été particulièrement attaqué sur les résultats des patients valvulaires, mais la situation de ce groupe est encore plus complexe, du fait de l’atteinte possible de plusieurs valves, avec des mécanismes différents, et qui n’ont pas les mêmes conséquences cardiologiques.
De plus, il existe un groupe très particulier de valvulaires, les maladies du muscle cardiaque où le pronostic est gravissime.
Certains patients associant un problème valvulaire et une maladie des artères coronaires ont un risque opératoire plus grave, car ils nécessitent plusieurs gestes opératoires, mais aussi en raison du retentissement cardiaque combiné de ces maladies.
Devant une telle diversité de malades et de maladies, un grand problème se pose : l’analyse statistique doit-elle choisir d’étudier des groupes les plus homogènes possibles, mais sur des petits, voire très petits échantillons, et perdre de la puissance statistique ? Par exemple, 10% d’augmentation de mortalité sur 10 patients opérés, correspond à 1 décès, qui peut très bien être expliqué par une autre raison que la qualité des soins. Ou prendre des populations de patients plus nombreuses, mais plus hétérogènes et donc risquer d’obtenir des résultats sans signification ?
Par exemple, la première mission d’experts, a décidé, sans aucune rigueur scientifique, d’utiliser les résultats statistiques du groupe valvulaire composé de tous les malades ayant eu un remplacement valvulaire, sans aucune autre distinction. L’analyse de cette population totalement hétéroclite aboutit obligatoirement à des résultats qui n’ont aucun sens. Il ne restait plus qu’à les jeter en pâture à la presse, par la voie officielle de l’ARS !
6/ L’Euroscore est certainement le score de gravité en chirurgie cardiaque le plus performant en Europe, mais il est loin d’être infaillible.
Il permet d’apprécier grossièrement le risque opératoire d’un patient.
De l’avis du promoteur de l’Euroscore, le P. F Roques, il est surtout valable pour les malades coronariens et non pas pour les valvulaires. Quant aux patients graves, l’Euroscore est totalement inadapté! Dans son propre service de chirurgie, faire établir le même score par deux médecins différents aboutit à des erreurs dans un quart des cas !
Pouvoir prédire des risques de mortalité est séduisant ; si ces chiffres étaient fiables, ce serait réellement intéressant !
Estimer que tous les centres français, privés ou publics, traitent la même population de patients en s’appuyant sur les patients du groupe 3 de l’Euroscore (malades graves) est un artifice confortable, mais qui est à l’encontre de la rigueur scientifique nécessaire aux statistiques. En effet, les patients qui ont 6%, et ceux qui ont 100% de risque de mortalité sont classés dans ce même groupe, et sont donc considérés comme identiques !! On efface ainsi l’extrême hétérogénéité de ce groupe. N’est-ce pas là une malhonnêteté intellectuelle ?
C’est ce qu’a fait l’ARS, et sans attendre la fin de l’enquête, ce qui fut repris par tous les médias.
Toutes ces réserves faites, l’analyse de l’Euroscore Logistique dans notre service, c.-à-d. du risque opératoire des patients décédés, montre que, sur ces deux dernières années, environ 30% des patients décédés avaient un risque opératoire supérieur à 20%, avec une médiane de risque aux environs de 13 %.
C – MES REFERENCES PROFESSIONNELLES
Je suis reconnu pour :
· Avoir créé le centre de chirurgie cardio-vasculaire au CHR de Metz et de le diriger depuis 23 ans.
· Localement, opérer les patients difficiles, parfois récusés ailleurs.
(cf. lettres de cardiologues)
Mes centres d’intérêts et références (cf. CV):
• La chirurgie cardiaque chez les patients avec mauvaise fonction ventriculaire. (communication ISCTS, Salzbourg 1993 et Symposium de Pescara 1993).
• La protection myocardique (nombreuses communications dont « International Symposium on Myocardial Préservation », Chicago, 1994).
• Analyse des facteurs de risques de mortalité et de morbidité chez le coronarien. (ESCS, Paris1998, et « Risk stratification in cardiac Surgery Symposium, Cologne 1999).
• Je suis un des promoteurs en France, de la chirurgie des artères coronaires « tout artériel », et notamment de l’utilisation de l’artère gastro-épiploïque comme greffon coronaire. (Communication à la SFCTCV à Paris en 1995 et à Nantes en 1996, à l’ISCTS, Kyoto 1995, et à l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery à Copenhague en1998).
• Je suis un des promoteurs en France des remplacements valvulaires mitraux avec conservation de l’appareil sous valvulaire mitral. (Communication à la SFCTCV, Monaco, 1994, et European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Lisbonne 2001)
• Je suis un des promoteurs en France de la chirurgie coronarienne « à cœur battant », depuis 1995. Nous réalisons plus de 95% de notre activité de revascularisation selon cette technique depuis presque dix ans (Communication à l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery à Prague, 1997)
• J’ai proposé une modification de l’intervention de ROSS, de façon à éviter la complication tardive la plus fréquente. (Publication Annals of Thoracic Surgery 2003 ; 76 : 1754_56, et la communication récente de l’équipe de Marie Lannelongue aux dernières journées d’automne de la Société).
• J’ai une importante expérience personnelle de l’intervention de David avec une modification que j’ai proposée (Présentation à l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Monaco 2000, et à l’Aortic Symposium, NYC 2006.)
D - CONTESTATIONS des CRITIQUES TECHNIQUES des EXPERTS
Le rapport des experts fait reposer de nombreuses accusations sur les recommandations des sociétés savantes, françaises, européennes ou américaines, que j’aurais été censé ne pas respecter.
Comme leur nom l’indique, il s’agit de recommandations, et non d’obligations ! Pour m’accuser de faire des gestes opératoires extensifs ou non recommandés, il faudrait que :
1. Ces recommandations dénoncent l’inutilité des gestes et dans certains cas, leur dangerosité (classe III) ;
2. Ces recommandations soient d’un « haut niveau de preuve » (niveau A), cad basées sur de multiples essais randomisés.
Or, il est surprenant de constater que dans les recommandations américaines sur la chirurgie valvulaire, qui sont plus récentes (2008) que les françaises, et deux fois plus volumineuses (100 pages), il n’y a aucune recommandations correspondantes à ces critères (Classe III, niveau A), donc aucune recommandation pouvant être considérée opposable !
Ceci signifie que toutes les accusations des experts, affirmant que je ne respecte pas les recommandations des sociétés savantes, sont, une fois de plus, des accusations fantaisistes, sans aucun fondement chirurgical rigoureux ni scientifique.
J’insiste sur le fait que manifestement les experts n’ont pas examiné tous les dossiers de réanimation, puisque nous avons la preuve que 10 dossiers de réanimation, n’ont jamais été retirés des archives de l’hôpital.
Dans ces conditions, le doute demeure sur l’examen réel des autres dossiers de réanimation, et sur la rigueur qui a présidée à l’expertise de tous les dossiers analysés, surtout quand leurs conclusions sont contredites par les éléments figurant dans les dossiers. Pourquoi et comment ont-ils pu émettre des jugements erronés et des accusations injustifiées à mon égard, conduisant à l’action disciplinaire demandée par l’ARS ?
Ces accusations des experts concernent :
1/ Les interventions de durée importante (Temps de Clampage Aortique ou Circulation Extra Corporelle):
La longueur des opérations est justifiée par :
· • la gravité de l’état cardiaque du patient où le temps de Circulation Extra Corporelle (CEC), comprend l’opération proprement dite, et le temps d’assistance cardiaque. Ces cas correspondent certes, aux durées de CEC les plus longues, mais l’arrêt de la CEC entraine la mort immédiate du patient !
· • La complexité du geste nécessitée par l’état du patient, après le bilan cardiologique, peut comporter plusieurs gestes associés.
· • Une technique chirurgicale complexe présentant des avantages, qui les font préférer chez certains patients (ex : suppression du traitement des anticoagulants).
Grâce à l’amélioration des méthodes de protection du coeur et de la Circulation Extra Corporelle, le temps de tolérance a considérablement augmenté, autorisant des gestes plus longs sur des cœurs plus sévèrement atteints, chez des patients plus âgés et plus malades.
Dans tous les cas de souffrance cardiaque ou viscérale importante pendant l’opération, les conséquences en sont immédiates ou rapides.
Une décompensation secondaire de l’état d’un patient ne peut être expliquée par une souffrance cardiaque ou viscérale pendant l’opération. Si l’état du patient se dégrade pendant l’évolution en réanimation ou dans le service, après des suites immédiates favorables, le problème est exceptionnellement en rapport avec l’intervention.
De façon surprenante, les experts n’ont pas recherché d’autres causes que le geste opératoire! Comment qualifier leur attitude ? Absence de rigueur ? Précipitation (train de 16h) ? Ou rapport à charge décidé préalablement?
Le contrôle de ces complications post opératoires est de la responsabilité du réanimateur.
Dans ces conditions, comment les experts, qui n’ont pas eu à leur disposition les données de réanimation informatisées (pas d’extraction possible), et n’ont donc pas pu les analyser, peuvent-ils conclure de façon autoritaire et non contradictoire, à l’unique responsabilité du chirurgien ?
Ce que les experts auraient dû savoir :
- Leur fréquence s’explique en partie par la « sur morbidité pulmonaire», géographique reconnue (population minière), ce qui joue un rôle important dans la survenue des infections post opératoires.
- Dans tous les cas, il est illogique de rendre le geste opératoire responsable des infections pulmonaires :
· • Quand il s’agit de Pontages Coronaires sans CEC.
· • Quand les patients ont fait un épisode de défaillance cardiaque pré opératoire, favorisant l’infection pulmonaire post opératoire, et la sélection pré opératoire des microbes (par le traitement antibiotique).
· • Quand les patients ne sont plus intubés-ventilés ou sont déjà sortis de réanimation et ce, d’autant plus que l’intervention chirurgicale est ancienne.
C’est pourtant la conclusion systématique des experts, qui n’ont pas tenu compte de ces éléments déterminants.
3 / Patients Décédés avec un Risque Opératoire Faible (Euroscore)
Les explications de ces décès à priori non justifiés sont les suivantes :
a) Le groupe le plus importants de ces patients correspond à des malades non âgés (<75 ans) dont le risque cardiaque est mal évalué par l’Euroscore. D’une façon générale, l’Euroscore actuel n’évalue pas correctement l’état cardiaque des patients non coronariens.
b) Un certain nombre de patients font des problèmes extra cardiaques, non prévisibles et pris en compte par aucun score :
§ Perforation duodénale à distance de l’intervention
§ Défenestration sur bouffée délirante aigüe
§ Découverte de pathologie cancéreuse associée
4/ Gestes Extensifs
Toutes les remarques sur les recommandations des sociétés savantes énoncées dans l’introduction de ce chapitre, sont valables pour les gestes jugés extensifs.
Face à des patients fragilisés, il est évident que la décision thérapeutique doit envisager le geste minimal nécessaire. Dans certains cas, le geste devant être réalisé reste, malgré tout, un acte important ; la décision de tenter l’intervention ne peut être prise qu’avec l’accord du patient, véritablement informé de la gravité de l’évolution spontanée de sa maladie, et du risque opératoire encouru(évaluation bénéfice/risque ).
Les gestes qualifiés « d’extensifs » dans le rapport, ont, en réalité, été effectués selon les indications des cardiologues et les décisions issues du bilan réalisé par les cardiologues.
Or, les courriers avec les cardiologues, et les examens justifiant mes gestes chirurgicaux sont tous inclus dans les dossiers.
Les experts, n’ayant pas réalisé un véritable examen dossiers par dossiers, ne peuvent pas condamner les gestes opératoires effectués.
Ceci rend toutes leurs accusations complètement obsolètes et confirme l’absence de rigueur et la malhonnêteté de cette expertise !
5/ Gestes Non Indiqués :
Toutes les remarques sur les recommandations des sociétés savantes énoncées dans l’introduction de ce chapitre, sont évidemment valables pour les gestes dits « non indiqués ».
Le débat sur les techniques opératoires considérées comme non validées dans le rapport est toujours ouvert actuellement au sein des sociétés savantes ; ces techniques ayant fait l’objet de communications ou de publications dans des sociétés et des revues internationales.
Ces techniques ayant été introduites plusieurs années préalablement à la période critiquée, sont hors de cause pour expliquer la hausse du taux de mortalité constatée en 2009 et en 2010.
Les indications opératoires sont d’autant plus difficiles à poser que le pronostic spontané
des patients est grave. Aucune autorité ne peut prétendre à ce jour détenir la vérité sur le meilleur traitement à proposer à ce type de patients.
a) Remplacement de la valve mitrale,
Il faut alors conserver l’appareil sous valvulaire mitral, pour la préservation de la fonction cardiaque.
Ceci a été contesté par les experts, en se référant aux « Recommandations de la Société Française de Cardiologie ». Manifestement ils en ignoraient la teneur, car celles-ci recommandent de conserver l’appareil sous valvulaire mitral, comme je le fais (vérification en direct, lors du conseil de discipline !)
b) Anévrisme du Ventricule gauche.
Contrairement à ce qui est dit dans le rapport, il s’agissait bien d’anévrismes vrais. Les trois cas concernés par les critiques des experts étaient bien des indications opératoires (cf : dossiers)
c) Changement de l’aorte ascendante.
L’analyse sérieuse des dossiers aurait montré, dans les deux cas concernés par les critiques du rapport, que ma feuille de consultation indiquait la prescription d’un scanner afin de mesurer le diamètre exact de l’aorte. Les résultats du scanner se sont révélés anormaux, concluant à une indication opératoire et figurent dans le dossier avec également, un examen anatomopathologique concluant à des « lésions dystrophiques sévères de la paroi aortique à type d’athérome calcifié ».
L’aspect d’une paroi particulièrement malade en per opératoire, peut faire prendre la décision de changer l’aorte ascendante, indépendamment du diamètre préopératoire, car les ruptures sur une aorte de moins de 50 mm de diamètre ne sont pas exceptionnelles.
Encore des accusations complètement injustifiées !
En conclusion :
Concernant les indications opératoires, les lettres des cardiologues mentionnent l’indication correspondant au geste réalisé dans la quasi-totalité des cas, et ne relève, en aucun cas de ma décision solitaire.
Dans les autres cas, les indications peuvent être plus complexes en raison d’examens complémentaires réalisés ultérieurement. C’est l’intérêt du staff hebdomadaire, de discuter des dossiers des patients en possession de tous leurs examens pré opératoires.
Aucun des gestes chirurgicaux n’a été réalisé de façon extensive ou non indiquée. Ils ont été uniquement pratiqués lorsqu’ils se sont avérés nécessaires, pour le bien du malade. Les opérations de « sauvetage » chez des patients très graves, que l’évolution spontanée conduit au décès à court terme, a permis de sauver 7 personnes sur 10.
Fait à Metz, le 19 avril 2011
Dr. Pierre-Michel ROUX
PS. Toutes les affirmations contenues dans ce document peuvent être prouvées.
